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Diagnosi

L’anoressia nervosa rientra nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione e presenta tre caratteristiche essenziali che consentono di diagnosticarla.

In primis, la persona manifesta una persistente restrizione nell’assunzione di calorie, in relazione al fabbisogno del proprio corpo, con conseguente perdita di peso. Sono state definite le soglie del sottopeso e del normopeso utilizzando l’Indice di Massa Corporea (IMC: peso in kg/altezza in metri al quadrato). Per gli adulti si utilizza come valore soglia del normopeso un IMC pari a 18.5 KG/m2. Nel caso di bambini e adolescenti è definito il valore di IMC in rapporto all’età.

Un altro criterio per poter diagnosticare questo disturbo è la forte preoccupazione di poter aumentare di peso o di diventare “grassi”, che spesso si mantiene anche al diminuire del peso.

Infine, la persona manifesta comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso.

Nel DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali; APA, 2013) ne vengono identificati due sottotipi:

  • Con restrizioni durante gli ultimi 3 mesi, e i comportamenti per la perdita di peso in genere sono la dieta, il digiuno o eccessiva attività fisica.
  • Con abbuffate o condotte di eliminazione durante gli ultimi 3 mesi, e i comportamenti che vengono messi in atto sono abbuffate, vomito autoindotto, uso di lassativi o diuretici.

Oltre a ciò, è necessario specificare il livello di gravità della patologia sulla base dell’IMC :

  • Lieve: IMC > 17 KG/M2
  • Moderata: IMC 16-16,99 KG/M2
  • Grave: IMC 15-15,99 KG/M2
  • Estrema: IMC <15 KG/M2

Caratteristiche principali

L’anoressia nervosa si presenta spesso con un esordio durante l’adolescenza o nella prima età adulta e tendenzialmente è associato a eventi scatenanti (stressanti o traumatici), mentre il decorso e la remissione sono molto variabili.

In genere gli individui manifestano un periodo di comportamenti alimentari modificati prima di soddisfare i criteri. Il disturbo dell’Anoressia nervosa si manifesta con comportamenti di digiuno, talvolta associato a condotte di eliminazione, che possono compromettere le condizioni di salute della persona. Sono comuni sintomi o disturbi fisiologici quali amenorrea, squilibrio elettrolitico e altre anomalie come la perdita di densità ossea. I sintomi psicologici tipici sono legati alla distorta percezione del peso, del corpo e delle forme corporee, sintomi ansiosi, manifestazioni ossessivo-compulsive orientate al cibo (collezionare ricette, mettere in ordine ossessivamente la dispensa), rigidità mentale con regole molto restrittive in relazione al cibo, a cosa mangiare, a come cucinarlo o a quante calorie assumere giornalmente.

Le persone affette da Anoressia nervosa mostrano preoccupazione all’idea di mangiare in pubblico, hanno paura di perdere il controllo, sono caratterizzate da scarsa spontaneità ed espressività emotiva.

Una sotto-categoria dell’anoressia mostra anche livelli eccessivi di attività fisica, o in alcuni casi un aumento dell’iperattività precede l’esordio, e durante il decorso della malattia può mettere a rischio il recupero del peso.

Il sottopeso ha un forte impatto sull’umore; sono frequenti infatti sintomi depressivi, ritiro sociale, insonnia e scarso interesse sessuale. E’ molto alto il rischio di suicidalità.

Diagnosi differenziale e comorbilità

Per porre una diagnosi, è necessario prendere in considerazione – in modo “differenziale” – altre condizioni potenzialmente responsabili della perdita di peso:

  • condizioni mediche (malattie gastrointestinali, endocrine o oncologiche)
  • depressione maggiore: per quanto possano esserci alterazioni, in essa non si presenta tuttavia il desiderio di perdere peso e/o la paura di prenderlo.
  • schizofrenia: in questo caso possono manifestarsi comportamenti bizzarri inerenti il piano alimentare, anche se non si manifesta la paura di prendere peso o di ingrassare.
  • disturbo d’ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo e dismorfismo corporeo: alcuni tratti dell’anoressia possono soddisfare quelli di tali disturbi, come provare imbarazzo nel mangiare in pubblico, o ossessioni sul cibo e sulla paura di ingrassare, ma le paure sociali sono esclusivamente correlate al comportamento alimentare. Nel caso del dismorfismo corporeo, esso può essere considerato come diagnosi aggiuntiva se la distorsione del corpo non è correlata solo alla sua dimensione.
  • bulimia nervosa: anche se nella sottocategoria con condotte di abbuffata e eliminazione sono valutate le abbuffate, nel caso della bulimia il peso viene mantenuto nella norma.
  • disturbo evitante/restrittivo del cibo: c’è una perdita di peso simile a quella degli individui con anoressia, ma non si evidenzia la paura di aumentare di peso.

Nei casi di comorbilità, tendono a verificarsi con una certa frequenza disturbi di ansia, depressivi e ossessivo-compulsivi.

Trattamento

Secondo le linee guida NICE (2017) è importante lavorare terapeuticamente al fine di interrompere i comportamenti alimentari alterati e ripristinare un peso sano; il paziente viene informato riguardo agli effetti negativi della denutrizione e del peso basso, a breve e lungo termine, per poi fornirgli degli strumenti per gestire l’ansia di fronte all’alimentazione e al peso. Ampliare gli ambiti esistenziali della persona e rinforzarne l’autostima, riducendo il perfezionismo, sono altri obiettivi importanti della terapia, così come intervenire sugli eventuali effetti della denutrizione sulla salute fisica.

I percorsi di trattamento per l’anoressia nervosa contenuti nelle linee guida NICE (2017) identificano i seguenti protocolli:

  • terapia cognitivio comportamentale (CBT-ED)
  • Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA)
  • Specialist support clinical management (SSCM)

Secondo il modello della CBT-ED, il nucleo psicopatologico distintivo del disturbo è una valutazione eccessiva rispetto a forma del corpo, peso e loro controllo, poiché ciò implica giudicare il proprio valore principalmente o esclusivamente in base alla forma del corpo e al peso, e alla capacità di controllarli. Pensieri e preoccupazioni sul peso, sulle forme corporee e sul controllo dell’alimentazione portano a comportamenti di dieta rigida ed estrema, così come a comportamenti di controllo del peso (iperattività), con conseguente calo di esso, aumento dell’ossessività, ritiro sociale e sensazione di intensificata di pienezza.

La CBT-ED prevede 40 sessioni a cadenza settimanale, seguite da sessioni che si svolgono ogni due settimane, con l’obiettivo di ridurre i rischi per la salute fisica e i sintomi del disturbo alimentare, nonché incoraggiare un’alimentazione sana e un peso corporeo nella norma. Il lavoro parte con un percorso di psicoeducazione che aiuta la persona ad identificare il nucleo psicopatologico del disturbo, e a conoscere gli effetti negativi e dannosi del sottopeso e della malnutrizione. Si procede poi con un percorso di ristrutturazione cognitiva in merito ai pensieri e le credenze distorte, e un lavoro sulla regolazione emotiva e sulle abilità sociali. Nel percorso vengono utilizzati strumenti di auto-monitoraggio sia in relazione all’assunzione del cibo, che ai pensieri e alle emozioni, al fine di migliorare la consapevolezza del problema e la compliance. Altri obiettivi importanti sono l’incremento dell’autoefficacia e il lavoro sui fattori di mantenimento, come l’autostima e il perfezionismo clinico. Infine, è necessario elaborare un piano e fornire degli strumenti per prevenire le ricadute.

Il modello Maudsley (Treasure, Smith & Crane; 2007) inquadra i sintomi dell’anoressia in un’ottica familiare, basandosi sul presupposto che la sintomatologia ha un effetto totalizzante sull’individuo che ne soffre ma anche sull’ambiente familiare, generando un’elevata emozione espressa e un adattamento della malattia.

Il Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) è un trattamento che prevede 20 sessioni a cadenza settimanale, in cui inizialmente si lavora sulla motivazione. Può essere erogato in regime ambulatoriale, oppure in  ricovero ospedaliero. Il lavoro si focalizza sul piano nutrizionale, sui sintomi e sul cambiamento del proprio comportamento disfunzionale, al fine di sviluppare una nuova identità autonoma e indipendente dalla patologia. In questo programma sono coinvolti i familiari o chi è vicino alla persona, fornendo loro anche degli strumenti che possano modificare atteggiamenti disfunzionali e supportare l’individuo con una problematica alimentare. Questo trattamento è da privilegiare nel caso dei minori.

Secondo le linee NICE (2017), qualora questi due trattamenti dovessero essere inefficaci o non accettati, può essere proposto un trattamento di terapia psicodinamica focale, specifica per i disturbi dell’alimentazione.

Affiancati ai percorsi di psicoterapia, è necessaria una consulenza nutrizionale, come parte di un approccio multidisciplinare. Si consiglia un supporto supplementare nutrizionale anche ai familiari delle persone che soffrono di anoressia nervosa.

Nei casi in cui vi è una compromissione medica dello stato di salute fisica dell’individuo affetto da anoressia, è previsto un servizio medico ospedaliero o diurno per ristabilire lo stato di salute compromesso e iniziare la rialimentazione.

Testo a cura della dott.ssa Gloria Pansolli (Psicologa Psicoterapeuta)

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. Edizione italiana: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Raffaello Cortina, 2014.

Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A ‘transdiagnostic’ theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509–528

Faiburn, C.G., (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Fairburn, C.G.(2010) La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Edizione italiana a cura di A. Carrozza e R. Dalle Grave. Eclipsi.

Lock J., Le Grange D., (2010). Treatment manual for anorexia nervosa- second edition. Guilford Press.

Selvini, Palazzoli, (2005). L’anoressia mentale, dalla terapia individuale alla terapia familiare. Raffaello cortina.

Treasure J., Crane A., Smith G. (2007). Skills-based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder: The New Maudsley Method.

Treasure J., Alexander J., (2013). Anorexia Nervosa- A recovery guide for suffers, families and friend. Routledge.

NICE (2017) Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione – Quaderni del Ministero della Salute, n. 29 settembre 2017