borderline

Definizione

Secondo l’ultima edizione del “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali” (DSM-5; APA, 2013), il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) sarebbe caratterizzato da un pattern pervasivo di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nell’umore, e da una marcata impulsività, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti.

Tra le caratteristiche vi sono: eccessivi sforzi per evitare gli abbandoni (reali o immaginati); relazioni interpersonali caratterizzate da instabilità (alternanza tra di estremi di idealizzazione e svalutazione); modificazioni nell’identità, nell’immagine o nella percezione di sé; impulsività che porta a conseguenze dannose; comportamenti autolesionistici o minacce suicidarie ricorrenti; instabilità affettiva; senso di vuoto; rabbia inappropriata e difficoltà a controllarla; ideazione paranoide associata a gravi stress o dissociazione.  

Come per gli altri disturbi di personalità, tali caratteristiche devono essere pervasive (cioè inflessibili e presenti in svariati contesti, non solo in una specifica situazione), persistenti (il pattern deve essere stabile e di lunga durata) e patologiche (il pattern causa marcato disagio o compromissione del funzionamento e si discosta rispetto alle aspettative della cultura di riferimento) per rappresentare un vero disturbo della personalità.

Il DBP tende ad esordire nel corso dell’adolescenza o nella prima età adulta. Tra i disturbi di personalità il disturbo borderline di personalità è tra quelli che giungono più comunemente all’osservazione clinica. Colpisce l’1,1%-2,5% della popolazione generale adulta, interessando principalmente il sesso femminile (70%) con enormi costi sociali, comparabili alla schizofrenia. La prevalenza del disturbo è molto più elevata in popolazioni cliniche, sia di pazienti ambulatoriali (9.3%) che ospedalizzati (20%).

La maggior parte dei pazienti presenta comportamenti autolesionistici (60-70%) e spesso abusa di sostanze come forma di “auto-medicamento”, cioè nel tentativo di regolare l’umore disforico, le intense emozioni negative e i cronici sentimenti di vuoto. Vi è un alto rischio suicidario, superiore di 50 volte rispetto alla popolazione generale. In termini di prevalenza infatti, il DNP riguarda al massimo il 6,2% della popolazione generale (APA, 2013) anche se in contesti clinici lo si riscontra tra i pazienti in percentuali che vanno dal 2% al 35% (Widiger, 2012). Il 50-75% delle persone con diagnosi di DNP sono maschi (APA, 2013).

Presentazione e caratteristiche principali

Variabilità e eterogeneità sono caratteristiche patognomoniche del Disturbo Borderline di personalità (DBP). Per variabilità si intende che nessun tratto è sempre presente, che periodi di sofferenza oscillano con fasi di benessere e buon adattamento sociale e che un quadro clinico grave può cambiare rapidamente per un efficace intervento terapeutico o per un evento favorevole. L’eterogeneità deriva dal fatto che, essendo necessari cinque criteri su nove per la diagnosi, è possibile che due soggetti ricevano la stessa diagnosi, condividendo un solo criterio. Ciò ha posto in discussione l’esistenza del disturbo come entità nosografica autonoma (Mafferi 1993; Paris, 1993 e, più recentemente, Gunderson, 2001).

All’interno di questo problema e della più generale controversia sulla classificazione dei DDPP (dimensioni, categorie o prototipi?) alcuni autori hanno sottoposto al vaglio della ricerca empirica la relazione tra i criteri diagnostici del disturbo per verificarne la coerenza, l’omogeneità interna e il potere discriminatorio per la diagnosi.

Da queste ricerche emerge un quadro del disturbo meno eterogeneo del previsto. Alcune (Fossati, Maffei, Bagnato, Donati, Namia, Novella, 1999) portano prove a sostegno dell’ipotesi categoria. Nonostante le sue vicissitudini, il concetto di Borderline mantiene la sua identità nosografica su tre assi del disturbo dell’identità e delle relazioni, del discontrollo degli impulsi e della disregolazione affettiva.

La variabilità è appunto un aspetto patognomonico di questa entità clinica, non una prova della sua inconsistenza.

Tra le caratteristiche principali di chi presenta il disturbo borderline figurano, appunto, la disregolazione affettiva e linstabilità emotiva, che si manifestano con marcati e repentini cambiamenti dell’umore. Questi soggetti possono oscillare rapidamente tra poli emotivamente opposti quali ad esempio la serenità e la forte tristezza, l’intensa rabbia e il senso di colpa. A volte emozioni contrastanti sono presenti contemporaneamente, tanto da creare caos nel soggetto e nelle persone a lui vicine.

Queste “tempeste emotive” si scatenano soprattutto in risposta ad eventi relazionali spiacevoli, come, ad esempio, un rifiuto, una critica o una semplice disattenzione da parte degli altri. La reazione emotiva di chi ha questo disturbo è molto più immediata, marcata e duratura rispetto a quella delle altre persone (vulnerabilità emotiva), per cui gestire le proprie emozioni diventa più difficile (disregolazione emotiva). Quest’ultima spesso da origine ad un deficit di differenziazione tra rappresentazione e realtà segnalato da Fonagy e Target (1997) che risulta essere appunto una conseguenza della disregolazione emotiva più che un disturbo primario: fuori dagli stati emotivamente disregolati essi mantengono e riacquistano il giudizio di realtà e le capacità critiche.

Nel tentativo di controllare tali “tempeste emotive”, i soggetti con disturbo borderline di personalità ricorrono ad azioni condotte in modo impulsivo, ovvero agite senza riflettere. Tale impulsività si può tradurre in esplosioni di rabbia, litigi violenti, abusi di sostanze, abbuffate di cibo, gioco d’azzardo, promiscuità sessuale, spese sconsiderate. Inoltre, possono manifestarsi a volte in modo ricorrente gesti autolesivi (procurarsi dei tagli sul corpo con delle lamette o delle bruciature con dei mozziconi di sigaretta, ingerire dosi eccessive di farmaci) o tentativi di suicidio (Carcione & Semerari, 2017).

Secondo la Linehan (1993) i Borderline soffrirebbero tanto di una particolare vulnerabilità emotiva quanto di una difficoltà a regolare le emozioni. La vulnerabilità risente di fattori genetici e temperamentali e consiste nella tendenza a reagire in modo intenso e rapido di fronte a stimoli emotivi anche minimi. La disregolazione consiste nell’incapacità una volta attivata l’emozione, a compiere le operazioni necessarie per ridurre l’intensità e ritornare al tono emotivo di base.
Un’altra caratteristica importante di chi ha questo disturbo è la difficoltà a riflettere sulle proprie esperienze, sui propri stati danimo e sui propri rapporti interpersonali in modo coerente e lineare. Le conversazioni di queste persone appaiono in genere ricche di episodi, scene e personaggi, ma prive di un filo conduttore evidente. In altri casi, invece, sembra che stiano raccontando “tutto ed il contrario di tutto”: il loro punto di vista su se stessi o sulle altre persone risulta contraddittorio (Dimaggio & Semerari, 1998).

I soggetti con disturbo borderline presentano, inoltre, relazioni con gli altri tumultuose, intense e coinvolgenti, ma ancora una volta estremamente instabili e caotiche. Il pensiero dicotomico ed il deficit d’integrazione fanno sì che il soggetto oscilli tra stati mentali diversi e tra rappresentazioni contraddittorie di sé e degli altri oscillando rapidamente tra l’idealizzazione dell’altro e la sua svalutazione. I rapporti iniziano generalmente con l’idea che l’altro, il partner o un amico come idealizzato, sia completamente e costantemente protettivo, affidabile, disponibile, buono. Ma basta un errore, una critica o una disattenzione, affinché l’altro venga catalogato repentinamente nel modo opposto: minaccioso, ingannevole, disonesto, malevolo. In molti casi le due immagini dell’altro, quella “buona” e quella “cattiva,” sono presenti contemporaneamente nella mente del soggetto borderline, generando ulteriore caos.

I soggetti con disturbo borderline tendono a percepirsi come facilmente feribili, annientabili o di essere esposti senza difesa, aiuto e capacità di fronteggiamento ad aggressioni o eventi catastrofici sia esterni che interni alla persona. Inoltre, tutte queste difficoltà incidono drammaticamente sulla stima di sé per cui i soggetti con questo disturbo si percepiscono, contemporaneamente, sbagliati e fragili. Espressioni come “Non valgo niente!”, “Sono un bluff!”, “Sono inconsistente!”, “Sono orribile!” compaiono frequentemente nei loro pensieri. Trascorrono la maggior parte del tempo a cercare di correggere questi presunti difetti, trattandosi con severità e pretendendo da sé stessi cambiamenti impossibili. In questo contesto, a volte l’altro è sentito come giudicante e come se fosse un nemico da cui difendersi. Soprattutto in situazioni di stress, questi soggetti possono presentare degli episodi di ideazione paranoide durante i quali pensano che gli altri abbiano intenzioni malevole e ostili verso di loro. In altri casi, invece, rispondono allo stress con delle crisi dissociative durante le quali perdono transitoriamente le capacità critiche ed il senso di sé. In questi casi, l’emozione dominante è la paura, a cui spesso si associa una sensazione di assoluta solitudine e di totale abbandono da parte degli altri.

A volte riescono a sottrarsi alle forti pressioni cui sono sottoposti distaccandosi da tutto e da tutti: entrano in uno stato di vuoto nel quale avvertono una penosa mancanza di scopi. Si tratta di una condizione pericolosa, in quanto in questi stati sono frequenti le tendenze all’azione, come le abbuffate di cibo, l’abuso di sostanze stupefacenti, gli atti autolesivi e i tentativi di suicidio.

Ipotesi eziologiche, comorbilità e diagnosi differenziale

IPOTESI EZIOLOGICHE

La letteratura è concorde nell’indicare come fattori di rischio del disturbo borderline di personalità due aspetti che interagirebbero tra loro potenziandosi reciprocamente:

  1. un’infanzia trascorsa in un ambiente invalidante, ovvero un contesto in cui il soggetto può essere stato esposto a svalutazione dei propri stati mentali (pensieri, emozioni e sensazioni fisiche), interazioni caotiche ed inappropriate, espressioni emotive intense, carenze di cure, maltrattamenti e abusi sessuali (Linehan, 1993).
  2. fattori genetico-temperamentali, che predisporrebbero il soggetto allo sviluppo della disregolazione emotiva.

Vi è una grande variabilità nell’ambito dell’esordio del disturbo borderline. L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta, con episodi anche gravi di discontrollo delle emozioni e degli impulsi e frequente uso di servizi sanitari e mentali.
Il rischio di suicidio è maggiore negli anni giovanili e svanisce con l’avanzare dell’età.

Solitamente intorno ai 40/50 anni gli individui con disturbo borderline di personalità raggiungono una maggiore stabilità nelle relazioni e nel lavoro e dopo circa 10 anni almeno la metà degli individui non mostra più pattern di comportamento che soddisfano tutti i criteri per il disturbo borderline.

 

COMORBILITÀ E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

In sintesi, i soggetti affetti dal disturbo borderline di personalità presentano disregolazione emotiva ed affettiva con improvvisi attacchi di rabbia, ansie intense ed episodiche, sentimenti di vuoto, instabilità nella percezione di sé e degli altri e comportamenti impulsivi. Alcuni di questi sintomi si possono ritrovare anche in altre patologie.

Il disturbo borderline di personalità ha delle caratteristiche in comune con i disturbi dellumore, in particolare con il disturbo bipolare. Entrambi i disturbi, infatti, presentano degli stati intensi di euforia e di depressione. Il disturbo borderline, tuttavia, è caratterizzato da una disregolazione emotiva pervasiva e da oscillazioni dell’umore dipendenti dal contesto, in particolare dalle relazioni interpersonali. Nel disturbo bipolare, invece, le oscillazioni dell’umore si presentano in modo ciclico ed indipendente dal contesto. Una corretta diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto che circa il 50% dei pazienti borderline manifesta anche un disturbo dell’umore (depressione e disturbo bipolare).

Il disturbo borderline di personalità, inoltre, può essere confuso con il disturbo dissociativo dellidentità, con cui ha in comune un senso di confusione riguardo alla propria identità e le rapide fluttuazioni tra tipi completamente diversi di umore e comportamenti. Nel disturbo borderline, tuttavia, le alterazioni dell’identità non si aggregano in distinte personalità con diversi nomi, età, preferenze, ricordi e amnesie per eventi passati, come avviene nel disturbo dissociativo dell’identità.

Bisogna anche differenziare il disturbo borderline di personalità da altri disturbi di personalità con caratteristiche simili, in particolare il disturbo dipendente di personalità e quello istrionico con i quali ha in comune il timore dell’abbandono da parte delle persone significative, il senso di vuoto e l’idea di essere sbagliato.

Un’ultima distinzione va fatta tra il disturbo borderline e la schizofrenia. I due disturbi hanno in comune alcuni sintomi psicotici, ma nel disturbo borderline questi risultano temporanei e dipendenti dallo stato del paziente o dal contesto. I soggetti borderline, infine, hanno un funzionamento personale e sociale maggiore rispetto alle persone affette da schizofrenia.

Trattamento

Il disturbo borderline di personalità è tra i disturbi più studiati. Il trattamento raccomandato dagli esperti per la cura di questo disturbo è la psicoterapia, eventualmente affiancata dalla farmacoterapia.

Orientamenti terapeutici diversi hanno portato a diversi tipi di terapie per la cura specifica del disturbo borderline. Attualmente risultano maggiormente efficaci i trattamenti che includono terapie diverse e intensive.

  • La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato. validato con studi randomizzati controllati. Secondo la Linehan il disturbo borderline è il risultato di fattori genetici e fattori ambientali e si caratterizza per una sensibilità innata, un’intensità emotiva e una bassa capacità di controllare le emozioni (disregolazione emotiva). La DBT si sviluppa su due piani: il trattamento individuale e il trattamento di gruppo. Nel trattamento individuale si lavora sui vissuti del paziente; nel trattamento di gruppo vengono insegnate specifiche abilità (ad esempio, abilità di regolazione emotiva, abilità di mindfulness) volte a favorire una gestione più efficace di situazioni problematiche e di stati di sofferenza. Secondo Linehan, la principale difficoltà di chi ha il disturbo borderline è quella di gestire le proprie intense emozioni (disregolazione emotiva). Obiettivi peculiari di questa terapia sono la riduzione dei comportamenti suicidari e dei comportamenti che interferiscono sia con la terapia, che con la qualità della vita del paziente. Questi obiettivi, unitamente alle modalità di cura e alle regole da rispettare, vengono definiti da terapeuta e paziente in uno speciale accordo (contratto terapeutico). Il trattamento di Linehan prevede due ore a settimana di terapia individuale e due o tre ore a settimana di incontri di gruppo (gruppi di skills training e di mindfulness). Negli incontri di gruppo vengono potenziate quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative. Tale trattamento sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari.

 

  • La schema-focused therapy (SFT) di Jeffrey Young (Young & Flanagan, 1998) è un trattamento che integra l’approccio cognitivo-comportamentale con approcci basati sulle relazioni oggettuali e sulla Gestalt. Secondo quest’approccio, nel paziente borderline sarebbero attivi degli schemi disadattavi precoci e delle strategie di padroneggiamento delle difficoltà che darebbero origine ad altri specifici schemi (es. bambino abbandonato, bambino arrabbiato e impulsivo, genitore punitivo). Questo tipo di terapia mira, in particolare, al cambiamento degli schemi disfunzionali, alla regolazione emotiva e allo sviluppo di relazioni sane per il paziente.

 

  • La terapia centrata sul transfert (TFP) di Clarkin, Yeomans e Kernberg (“TFP”; Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006) è una terapia di stampo psicoanalitico. Il suo obiettivo principale è quello di aiutare il paziente a riconoscere, a partire dalla relazione col terapeuta, le rappresentazioni di sé e dell’altro non integrate (es. dire della stessa persona, a distanza di pochi minuti. “È la persona più buona della Terra!” e “È proprio un infame!”) e a integrarle (es. “E’ una persona disponibile, anche se stavolta mi ha risposto male”). Il contratto tra terapeuta e paziente impegna quest’ultimo a ricorrere anche ad ulteriori risorse terapeutiche (es. terapia farmacologica, periodi di ricovero) nel caso in cui manifestasse comportamenti che minacciano la sua salute e il prosieguo della terapia. Questo trattamento è strutturato in due sedute di terapia individuale a settimana, per la durata di circa due anni.

 

  • ll trattamento basato sulla mentalizzazione di Bateman e Fonagy (Allen & Fonagy, 2006) di derivazione psicodinamica, è stato applicato finora solo su pazienti in strutture di semiricovero (day hospital). Secondo gli autori, la difficoltà principale di chi soffre di disturbo borderline è quella di mentalizzazione, che consiste nella capacità di rappresentarsi gli stati mentali propri e altrui, di spiegarsi il comportamento e di prevederlo. Questa terapia, dunque, è volta all’incremento della capacità di mentalizzazione dei pazienti. Il trattamento è stato applicato finora solo su pazienti in strutture di semiricovero (day hospital). Secondo gli autori, la difficoltà principale di chi soffre di disturbo bordeline è quella di mentalizzazione, che consiste nella capacità di rappresentarsi gli stati mentali propri e altrui, di spiegarsi il comportamento e di prevederlo. Questa terapia, dunque, è volta all’incremento della capacità di mentalizzazione dei pazienti. Il trattamento consiste in tre ore a settimana sia di terapia individuale, che di terapia di gruppo analitica e in un’ora a settimana di terapia espressiva e psicodramma. A questi incontri vanno aggiunti quelli per il controllo della terapia farmacologia e quelli mensili con il gestore del caso.


Altre terapie per la cura del disturbo borderline, con prove di efficacia inferiori rispetto alle terapie già menzionate, sono la terapia cognitiva per i disturbi di personalità di Beck e Freeman e la terapia cognitivo-analitica di Ryle.

  • La terapia cognitiva per i disturbi di personalità (CTPD) di Beck e Freeman (Beck, Davis & Freeman, 2015) è un trattamento cognitivo-comportamentale che si focalizza sul riconoscimento e sulla messa in discussione delle credenze disfunzionali su di sé, sugli altri e sul mondo. Queste credenze sarebbero generate da distorsioni della realtà (distorsioni cognitive) e costituirebbero gli schemi cognitivi (strutture cognitive di base che permettono di organizzare l’esperienza ed il comportamento). Nel trattamento del disturbo borderline di personalità, il paziente viene aiutato ad individuare e modificare, in particolare, una distorsione cognitiva (pensiero dicotomico) in base alla quale classifica le esperienze solo in due categorie che si escludono a vicenda (es. buono/cattivo). Questo tipo di trattamento dura circa un anno e prevede sedute a cadenza settimanale.

 

  • La terapia cognitivo-analitica di Ryle (Kerr & Ryle, 1998), è un trattamento che integra l’orientamento cognitivo con quello psicoanalitico. Si basa sulla ricostruzione e sul padroneggiamento delle immagini di sé e dell’altro e delle loro transizioni. Questo protocollo risulta indicato per quei pazienti le cui difficoltà principali riguardano il disturbo dell’identità e delle relazioni, piuttosto che i disturbi del comportamento. Si tratta di un trattamento breve (24 sedute e 4 incontri di follow-up) e altamente strutturato.

 

  • La terapia metacognitiva interpersonale (TMI) (Dimaggio & Semerari, 1993) si concentra primariamente sulla regolazione di stati mentali problematici che si attivano sia in seduta che fuori. Dopo di che vengono insegnate strategie di mastery, o di regolazione emotiva, che possono aiutare il paziente a gestire in modo più funzionale lo stato problematico. Tale intervento è necessario per consentire il superamento di dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali) che facilmente si innescano tra terapeuta e paziente. Altro aspetto centrale nel trattamento del disturbo borderline di personalità secondo l’approccio metacognitivo interpersonale è il lavoro sulle disfunzioni metacognitive che includono, oltre alla disregolazione emotiva, il deficit d’integrazione e il deficit di differenziazione.


La terapia farmacologica attualmente viene utilizzata come supporto alla psicoterapia, per il trattamento dei sintomi del paziente. Il trattamento farmacologico è guidato dalle caratteristiche della sintomatologia presentata dal paziente. Nello specifico ciò significa che il medico psichiatra, idealmente coordinandosi con il lavoro dello psicoterapeuta, proporrà i farmaci più idonei in base al caso specifico ed essi andranno ad agire sulle tre aree problematiche: le difficoltà di regolazione delle proprie emozioni e dell’impulsività, nell’area delle idee persecutorie.

Testo a cura della dott.ssa Giovanna Mengoli (Psicologa Psicoterapeuta)

Giovanna Mengoli, psicologa, psicoterapeuta, tages, centri clinici tages, professionisti

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